O QUE ACONTECEU:
Durante parada de produção programada, empregado desmontava o flange da válvula esfera em ponto de espera (tie-in) do sistema de produção da plataforma na interligação com um poço de petróleo.
No momento do acidente a válvula encontrava-se com seu flange alterado pela introdução de um dreno para verificação de estanqueidade da válvula esfera. Havia a percepção de que a válvula esfera e este flange formavam duas barreiras de proteção. Na realidade o flange era parte integrante do corpo da válvula. A pressão existente na linha era de 122 kgf/cm2.
Durante parada de produção programada, empregado desmontava o flange da válvula esfera em ponto de espera (tie-in) do sistema de produção da plataforma na interligação com um poço de petróleo.
No momento do acidente a válvula encontrava-se com seu flange alterado pela introdução de um dreno para verificação de estanqueidade da válvula esfera. Havia a percepção de que a válvula esfera e este flange formavam duas barreiras de proteção. Na realidade o flange era parte integrante do corpo da válvula. A pressão existente na linha era de 122 kgf/cm2.
Durante a retirada dos dois últimos parafusos, em posições diametralmente opostas, ao afrouxar um deles, a pressão ocasionou a liberação dos componentes internos da válvula e a expulsão do flange. Com isto, houve a liberação de fluidos sob pressão, o que deslocou violentamente o empregado causando seu óbito no local.
POR QUE ACONTECEU:
1- Não percepção da necessidade de Gestão da Mudança;
2- Deficiência de detalhamento do projeto para a realização dos trabalhos;
3- Ausência de análise de risco do projeto contemplando a fase de construção e montagem do
ponto de espera e complementação;
4- Deficiência de planejamento da tarefa;
5- Desconhecimento das características construtivas deste tipo de válvula e dos seus riscos;
6- Descumprimento dos procedimentos de Permissão de Trabalho (PT).
1- Não percepção da necessidade de Gestão da Mudança;
2- Deficiência de detalhamento do projeto para a realização dos trabalhos;
3- Ausência de análise de risco do projeto contemplando a fase de construção e montagem do
ponto de espera e complementação;
4- Deficiência de planejamento da tarefa;
5- Desconhecimento das características construtivas deste tipo de válvula e dos seus riscos;
6- Descumprimento dos procedimentos de Permissão de Trabalho (PT).
O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:
1 – Manter disciplina operacional na aplicação de Gestão de Mudanças em paradas programadas e na operação;
2 - Realizar levantamento das válvulas esfera semelhantes ao modelo envolvido neste acidente (aquelas cuja retirada do flange abrem a válvula e permitem a liberação dos seus internos), existentes nas instalações, sinalizando-as para evitar sua desmontagem quando pressurizada: PERIGO: NÃO DESMONTE. RISCO DE MORTE; ATENÇÃO: ESTE TIPO DE VÁLVULA PODE EXISTIR EM TODAS AS INSTALAÇÕES DA COMPANHIA.
3- Comunicar o mapeamento destas válvulas ao pessoal de manutenção, construção e montagem e operadores;
4 – No detalhamento de interligação entre novos sistemas e sistemas em operação, a construção e montagem deve ser detalhada no nível da tarefa com a participação da operação, de modo a identificar e estabelecer medidas de controle para os riscos existentes;
5 – Quando da realização de trabalhos em sistemas pressurizados, seguir os requisitos estabelecidos nos procedimentos específicos além de verificar a capacitação dos profissionais envolvidos na tarefa;
6- Instruir os profissionais responsáveis pelo projeto, planejamento e liberação das atividades em sistemas pressurizados a consultar a documentação das válvulas e equipamentos que sofrerão intervenção;
7 – Manter disciplina operacional na aplicação dos procedimentos de Permissão para Trabalho.
Nenhum comentário:
Postar um comentário